Widerspruch führt häufig zum Erfolg

Ähnliche Beobachtungen hat der Sozial­verband VdK gemacht. „Seit ungefähr zwei Jahren stellen wir in unserer Beratung eine Häufung von Fällen fest, in denen Krankenkassen versuchen, den Krankengeldbezug abzubrechen“, berichtet Uwe Körper, Sozialrechtsreferent und Geschäftsführer des VdK-Kreisverbands Ammerland. „Häufig kommen wir dann aber im Widerspruchsverfahren zu einem guten Ergebnis, ohne dass der Klageweg beschritten werden müsste – unter anderem deswegen, weil der behandelnde Arzt auf das Gutachten des MDK gezielt eingehen und detaillierter begründen kann, warum eine Arbeitsunfähigkeit vorliegt.“ Nicht alle Betroffenen seien aber in der Lage, einen Widerspruch in die Wege zu leiten: Der Gedanke sei darum naheliegend, dass hinter diesem Vorgehen der Krankenkassen Kalkül stecke. „Wer in so  einer Situation nicht weiß, an wen er sich wenden kann, ist aufgeschmissen“, so Körper.

Gut  verdienende und gesunde Versicherte würden von den Kassen hofiert, Kosten verursachende Mitglieder hingegen kritisch überprüft: Das ist der Eindruck, den Christoph Kranich, Leiter der Abteilung Gesundheit und Patientenschutz bei der Verbraucherzentrale Hamburg, ge­wonnen hat. „Das will ich den Kassen gar nicht zum Vorwurf machen, immerhin ist es ja der Wille der Politik, dass sie sich im Wettbewerb  ehaupten sollen.“ Auch Kranich geht davon aus: „Manche Krankenkassen rechnen damit, dass häufig kein Widerspruch erfolgt. Gerade bei psychischen Erkrankungen fällt es Betroffenen schwer, sich zu wehren – zumal das am Ende bis vor Gericht führen könnte.“ Viele Gerichtsurteile gibt es zu vergleichbaren Sachlagen bisher zwar nicht. Das Hessische Landes­sozialgericht kam allerdings schon 2007 zu dem Ergebnis, dass zur Beurteilung der Arbeitsfähigkeit gerade bei einem psychia­trischen Krankheitsbild eine persönliche Untersuchung des Patienten durch den MDK vonnöten sei. Eine Einschätzung ohne nähere Kenntnis des Krankheitsbildes bewege sich „an der Grenze zur Willkür“. Die Rechtsschutz GmbH des Deutschen Gewerkschaftsbundes schreibt zu diesem Urteil, dass es zwar lediglich einen Einzelfall regele. Bisher sei aber „allen Widersprüchen kurzfristig stattgegeben worden, wenn wir uns darauf berufen haben“.

Begutachtung nach Aktenlage ist gängige Praxis

In der „Begutachtungsanleitung Ar­beits­unfähigkeit“ regelt der GKVSpitzen­verband (Spitzenverband Bund der Krankenkassen) detailliert, wie der MDK vorzugehen hat, wenn er für eine Krankenkasse ein Gutachten zur Arbeitsunfähigkeit (AU) er­stellen soll. Unter anderem findet sich dort im Anhang eine Liste mit gängigen  Erkrankungen, zu denen jeweils indivi­duell angegeben ist, nach wie vielen AU-­Wochen eine Überprüfung in die Wege zu leiten ist. Wer also für seine Genesung länger benötigt als der  Durchschnittspatient, kann damit rechnen, dass seine Krankenkasse den MDK einschaltet. Möglicherweise suchen mittlerweile mehr Betroffene in den unterschiedlichen Rechtsberatungen Hilfe als noch vor ein paar Jahren: Die Zahlen deuten jedenfalls nicht darauf hin, dass es zuletzt tatsächlich eine Häufung von Begutachtungen oder „Gesundschreibungen“ gegeben hat. 

Nach Angaben des GKV-Spitzenverbands haben 2012 rund 1,8 Millionen gesetzlich Versicherte in Deutschland Krankengeld in Anspruch genommen, 2016 waren es etwa 2 Millionen. Unterdessen sank die Zahl der vom MDK begutachteten Versicherten von gut 1,6 Millionen 2010 auf gut 1,2 Millionen 2017. Kam der MDK 2010 in 16,9 Prozent der Fälle zu dem Ergebnis, dass keine Arbeitsunfähigkeit mehr vorliegt, waren es 2017 noch 9,5 Prozent.

Die Aufgabe der gesetzlichen Kranken­kassen sei es, die Gesundheit der Ver­sicherten zu erhalten, wiederher­zu­stellen oder ihren Gesundheitszustand zu verbessern, betont Janka Hegemeister vom GKV- Spitzenverband. „Somit liegt es nicht im Interesse der Kranken­kassen, eine gute medizinische Versorgung ihrer Ver­sicherten zu verhindern.“ Der Medizinische Dienst des GKV-­Spitzenverbandes (MDS), der die fachliche Arbeit der Medizinischen Dienste in den Bundesländern koordiniert, erläutert auf Nachfrage, dass eine AU-Begutachtung nach einem gestuften Verfahren erfolge. Entscheidend sei, ob der MDK alle notwendigen Informationen habe, um der Krankenkasse eine Einschätzung zur Arbeitsunfähigkeit des Versicherten geben zu können. Nur, wenn die vorliegenden Unter­lagen nicht ausreichten, sei eine persönliche Untersuchung erforderlich. Nach dem Sozialgesetzbuch müsse in jedem Einzel­fall überprüft werden, ob die Verhältnismäßigkeit dafür gegeben sei. In der Praxis erfolgten rund 90 Prozent der Begutachtungen nach Aktenlage. Dabei habe man festgestellt, dass die Art der Begutachtung keinen Einfluss auf das Ergebnis habe: Es könne  also nicht geschlussfolgert werden, dass eine Empfehlung des MDK, die nach Aktenlage getroffen werde, zu­lasten des Versicherten ausfalle. Und auch Brigitte Löser-Arnold, leitende Ärztin des MDK Bremen, weist den Vorwurf zurück, es gebe ein Kalkül, Patienten zunächst als arbeitsfähig einzustufen und dann nach erfolgtem Widerspruch doch die Auffassung des behandelnden Arztes zu teilen, dass eine Arbeitsun­fähigkeit vorliege. „Das ist definitiv nicht so“, sagt die Medizinerin. „Und es ist schade, wenn dieser Eindruck entsteht.“ Der MDK gehe sehr sorg­fältig vor und lasse sich alle Befunde und Unterlagen kommen, die es gebe. Häufig telefonierten sie und ihre Kollegen auch mit den behandelnden Ärzten, um Unklarheiten aus dem Weg zu räumen. Entscheidend sei es, konkrete Einblicke in  den Verlauf einer Krankheit zu bekommen: „Da ist es oft gar nicht sinnvoll, Menschen persönlich einzuladen, weil das nur eine Momentaufnahme wäre und dem Gutachter keine objektiven Mehrinformationen bringen würde.“ Betroffenen, die mit einer Einschätzung des MDK nicht einverstanden sind, rät Löser-Arnold, das Gutachten bei der Krankenkasse oder direkt beim MDK anzufordern. „Dann lassen sich bestimmte Sachverhalte noch einmal besser nachvollziehen und es wird klar, warum der MDK zu einem bestimmten Ergebnis kommt.“  

Welcher Sozialversicherungsträger künftig für Gisela Müller zuständig ist, steht unterdessen noch nicht fest.  Ihren Antrag auf Reha hat die 54-­Jährige mittlerweile bei der Rentenversicherung gestellt, auf das Ergebnis wartet sie nun. Angesichts der Schwere ihrer Krankheit ist nicht auszuschließen, dass sie demnächst eine Erwerbsminderungsrente be­ziehen wird. „Fest steht, dass jede erkrankte Arbeitnehmerin und jeder erkrankte Arbeitnehmer Anspruch auf soziale Absicherung durch eine der infrage kommenden Institutionen hat“, betont Rechtsberater Philipp Flunkert. Sein Tipp: „Wer von seiner Krankenkasse mitgeteilt bekommt, dass sie die Krankengeldzahlung trotz gegenteiliger Einschätzung des Hausarztes einstellen will, sollte sich nicht verrückt machen lassen, sondern Widerspruch einlegen.“ Dabei könne es hilfreich sein, den behandelnden Arzt um Unterstützung zu bitten. Für Fragen zum Thema stehe darüber hinaus auch immer die Rechtsberatung der Arbeitnehmerkammer zur Verfügung.